破解“签而不约”难题代表建议家庭医生市场化操作

　医药网3月14日讯　作为分级诊疗制度建立的关键，家庭医生成为今年全国两会的重点关注领域。数据显示，截至2017年11月底，全国家庭医生签约服务覆盖5亿人，全人群签约率达35%。从数量上看家庭医生签约率较高，但实际上存在“签而不约”、“为签而签”等现象。分析认为，在全科医生数量不足的情况下，签约人数较多，很容易出现“签而不约”现象。另外，薪酬水平和升职空间等因素也影响全科医生的就职积极性。

签而不约

　　签约家庭医生成为我国分级医疗体系中不可或缺的环节。家庭医生又名全科大夫，主要提供家庭医疗保健服务、个性化预防、保健、治疗、康复、健康教育服务和指导，为患者解决日常健康问题和保健需求。

　　与前几年签约数量较少不同，目前家庭医生的签约人数已经有了较大改变。2017年12月，国家卫计委基层司有关负责人表示，自2017年5月起，各地通过国家专门信息系统报送家庭医生签约服务进展数据，以县（市、区）为单位进行填报，省级进行汇总，报送到国家卫计委。截至2017年12月，一般人群签约率、重点人群签约率分别完成了30%、60%的医改工作目标。

　　就北京地区而言，在2017年9月举办的京台科技论坛基层卫生分论坛上，北京市社区卫生协会理事张向东在接受北京商报记者采访时表示，北京市 16个区的335家社区卫生服务中心及 1600多家社区卫生服务站实施家庭医生签约服务模式，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。在居民签约方面，全市目前累计签约居民为766万人，其中，重点人群签约率达到75%。

　　不过，在签约率上升的同时，家庭医生却面临“签而不约”的问题，不管是居民还是医生，积极性都不高。3月12日上午10点，北京市朝阳区小黄庄社区卫生服务中心的全科医生办公室内有两名医生坐诊，当记者咨询家庭医生签约具体情况时，一位医生指向墙上贴有的海报称，“你先自己看看，有需要的项目我可以帮你办理。”记者咨询海报中提到的健康管理项目时，该医生表示，健康管理项目就是帮助65岁以上的老年人量血压、测血糖、平衡心肺。“签约家庭医生就意味着你的档案归我们管理，自己到社区服务中心看病，我们每天都忙不过来，不可能会记住照顾到每一个签约的用户。”另一名医生说道。

　　事实上，家庭医生“签而不约”现象在全国范围内多有发生。2017年11月30日，安徽省六安市霍邱县卫计委在官网公布，在范桥镇万前村进行的家庭医生签约随机抽查过程中发现，7位贫困户中，有2户不认识签约医生，贫困户家中看不到签约协议。

　　全国人大代表、浙江省肿瘤医院副院长葛明华表示，基层医疗机构工作量繁重，公共卫生、门急诊、健康管理、各类咨询等任务庞杂。很多地方一名全科医生及团队（基本一名护士和一名公共卫生人员）平均签约居民近1000名，全年几无休息日的情况较普遍。

医资短缺

　　薪酬水平较低等因素导致全科医生缺口大是影响家庭医生发展的关键因素。北京商报记者此前从方庄社区卫生服务中心了解到，方庄社区一线全科医生人数仅为20人左右。一位不愿具名的业内人士向北京商报记者表示，待遇差是全科医生数量少的主要原因。“待遇比较差导致很多人都不愿意当全科医生，甚至有些医生因为待遇较低选择调走，这样一来全科医生数量反而减少。”

　　全国人大代表、广平县爱心敬老院院长刘贵芳建议，应尽快建立适合基层医疗卫生特点的全科医生培养制度，对现有的基层医生进行转岗培训的同时建立一套行之有效的长效培训机制，真正提高服务能力。另外，充分利用城市医院优质人才资源，通过政策引导，支持有职称的临床医师或符合条件的退休临床医师，下沉到基层长期服务。

　　事实上，有关全科医生薪酬较低等问题已经引起社会关注。2016年5月，国务院医改办等7部委联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》提出，要“在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜”。

　　另外，居民对家庭医生的认知改变也对家庭医生落地起到重要作用。家庭医生不是去居民家里看病，而是国家提供给居民的一项公共卫生产品，为居民提供基本服务的同时节省费用。家庭医生的作用是为居民提供健康规划，居民与家庭医生多次接触后，家庭医生了解签约居民身体状况，为慢性病、常见病等患者提供基础治疗，为需要去三甲医院治疗的患者给予就医意见。

　　医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡表示，中国的家庭医生和国外的家庭医生并不是一个概念，中国的家庭医生更多地是承担公共卫生服务，从卫计委对家庭医生内涵的表述来看，健康教育、健康管理和健康咨询是主要内容，具体的问诊只是家庭医生的一小部分。北京市卫计委原巡视员郭积勇曾表示，家庭医生式服务团队目前只对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务，这与国外的私人医生间存在着根本不同。

资本激活

　　家庭医生在签约人数达到一定量的同时开始面临新的问题。全国人大代表、奥克斯集团董事长郑坚江在接受媒体采访时表示，目前，全国签约人数已完成任务目标，但实施效果很不理想，只看指标不看质量，“被签约”、“为签而签”’、“签而不约”等形式签约现象普遍存在。在郑坚江看来，虽然国家部委、各省市都先后印发关于推进家庭医生签约服务制度的指导意见或实施方案，但规定都较为笼统和粗糙，操作性不强，各地方出台的一些具体实施办法也并没有落到实处。

　　针对目前家庭医生签约面临的问题，郑坚江建议，试点家庭医生签约服务市场化，考虑独立医生、私人诊所、民营医院等社会资本进入，以市场竞争机制激活家庭医生动力；并实行家庭医生注册定期更换制，由居民自己选择签约医生，倒逼服务供方“签而必约”。

　　事实上，目前已经有资本进入家庭医生领域进行市场化操作。公开资料显示，成都正广兴家庭医生医院管理集团主要从事家庭医生服务，目前在全国拥有综合门诊部、社区卫生服务中心、家庭医生服务中心等多个医疗卫生服务机构。

　　成都正广兴家庭医生医院管理集团CEO胡冰在接受记者采访时表示，根据目前国家全科医生数量还远远覆盖不了全国居民家庭医生服务的需求。公立社区卫生服务中心是国家保基本、提供均等化服务的机构，无论从编制上或支付机制上面临很多限制，现有的社区全科医生人力提供基础的医疗或公卫服务尚嫌不足。而家庭医生面对的是包括企业白领等不同阶层的人群，不同人群对家庭医生的健康管理需求也不一样，提供最基础的服务满足不了这部分人群的需求，他们需要更高层次更多元化的服务，这也就是造成“签而不约”的原因之一。“资本的进入，市场化的运作能够给用户提供更多元化的服务，满足不同群体的需求，从而让居民用户体会到家庭医生带来的帮助；此外，在全科医生团队人力培训方面也能够更接地气，贴近市场需求，学以致用。”